Анализ крови при болезнях щитовидной железы: Руководство для пациентов

Субклинический и Манифестный (проявленный) гипотиреоз

Как принято, врачи во всём мире выявляют гипотиреоз, как таковой, по превышению ТТГ большей границы нормы. Затем, в случае нормального количества щитовидных гормонов, а именно Т4св., гипотиреоз объявляется субклиническим. В случае же уменьшения количества Т4св. «ниже» нормы гипотиреоз называют манифестным или проявленным. Обе формы гипотиреоза относят к степени тяжести.

Такое различие гипотиреоза стало привычным и распространённым. Поэтому никто из специалистов не замечает нескольких важных противоречий, заключенных в основе такого деления гипотиреоза. Предлагаю рассмотреть эти странности.

Странность 1. Она заключена в несоответствии названий двух форм гипотиреоза методике их определения. Кратко эту странность можно обозначить как терминологическую.

Смысловое содержание корней обоих терминов (субклинического и манифестного) относится к области «клиники». Под «клиникой» два последних столетия (и в наше время) подразумеваются проявления болезни, т.е. симптомы и их особенности, изменяющиеся, с учётом закономерностей развития болезни. Во времена С.П.Боткина (С.-Петербург) и Г.А.Захарьина (Москва) так говорили и писали: «клиника». Современники же чаще пишут «клиническая картина» или «клинические проявления» [болезни], а произносят более кратко: «клиника».

Термин «субклинический» по смыслу означает «мало проявленный симптомами», или «почти бессимптомное течение болезни». Понятие «манифестный» выражает противоположную картину болезни — с заметными, явными признаками (симптомами) заболевания. Иначе, при субклинической форме болезни симптомы могут отсутствовать или быть малозаметны, а при манифестной — признаки обязательно присутствуют.

Что же получается? Специалисты объявили чёткую связь между определёнными значениями анализа крови и проявлением болезни. Они предложили: если количество гормона Т4св. в норме, то признаков болезни нет или они малозаметны. С другой стороны, если Т4св. меньше нормы — обязательны симптомы заболевания. Так ли это в реальности? Оказывается — нет.

При субклиническом гипотиреозе совсем не редко могут наблюдаться симптомы, относимые к недостатку гормонов, а при манифестном гипотиреозе некоторые пациенты сообщают о своей хорошей работоспособности и, как говорится, не предъявляют никаких жалоб.

Дело в том, что коренная ошибка в понимании субклиничности и манифестности гипотиреоза заключается в объединении разных сторон диагностики — лабораторной и физикальной (т.е. осмотра, пальпации и пр.). В природе не существует абсолютной зависимости между биохимическими процессами (в т.ч. иммунными и пр.) в организме и их внешними проявлениями одинаково для всех людей! Такое закономерное несоответствие относится не к единичным личностям, а к большим группам лиц (связано оно с наследуемой и изменяемой индивидуальностью строения, функции и компенсаторности разных структур организма).

Почему же специалисты, зная о таком несоответствии, продолжают пользоваться терминами; противоречащими реальности? Неужели есть какое-то удобство в названиях и смысле этих двух вариантов гипотиреоза, позволяющее пренебречь этим противоречием?

Странность 2. Практическое применение различия гипотиреоза на субклинический и манифестный лишь частично информативно, и при этом мало пригодно для выбора лечения. При обоих формах гипотиреоза современные специалисты стандартно назначают гормональные препараты. При этом незаслуженно игнорируют фитопрепараты лапчатки белой (такие, как Эндонорм), которые максимально эффективно именно на начальных стадиях развития гипотиреоза.

Например, в случае, если в крови выявлено ТТГ 13,7 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 10,3 пмоль/л [9-22], состояние обозначают в диагнозе как субклинический гипотиреоз, и, как того требует международный или национальный «протокол», при ТТГ> 10 мЕд/л обязательно эндокринолог назначает гормональный медикамент, содержащий Т4св. (многие врачи прописывают гормональные средства даже при малом увеличении ТТГ над нормой). При ТТГ 21,3 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 8,5 пмоль/л [9-22] это состояние называют манифестным гипотиреозом и также рекомендуют гормональный препарат. Приведенные примеры показывают, что независимо от названия гипотиреоза, гормональная помощь всё равно применяется. Нередко, в случаях, подобных этим двум, врачи назначают одинаковую дозу гормонального средства. Схематически.

С другой стороны, при ТТГ<10 мЕд/л и нормальном значении Т4св., врач может не назначить гормональное средство. В случае таких величин гормонов специалист может предложить ничего не делать вообще. Но поскольку абсолютная врачебная бездеятельность приведёт к неудовлетворённости пациента, то врач может пояснить свою тактику, применяя слово «наблюдение»: «Давайте понаблюдаем».

«Наблюдение» в таком виде воспринимается как некое участие врача. Даже как действие при реальном бездействии во время дальнейшего развития болезни. Часто пациенты не задумываются над тем, что им предлагают «ничего не делать при болезни». А что же с «наблюдением»? «Оно ведь также необходимо», — могут сказать пациенты. И будут правы. Врач должен наблюдать своих пациентов и развитие болезни всегда. При этом специалист должен осуществлять лечение, а не наблюдать бездействуя. Наблюдение никто не отменял. Оно всегда должно быть. Не путайте «наблюдение» с «лечением»!

Назначит ли или не назначит врач гормональный препарат при субклиническом и манифестном гипотиреозе — в любом случае, введение с заместительной целью медикамента не окажет восстановления щитовидной железы. Это известно современной медицине (может быть не всем врачам). Напомню, что заместительное использование гормонов при их недостатке в организме является помощью, а не лечением. В таком случае, различия данных анализа крови по принципу субклиничности и манифестности, сводятся лишь к применению помощи. И даже не зависимо от применения гормональной помощи, оба варианта гипотиреоза, как было показано примером, не позволяют различать назначения. Если так, то какова практическая ценность этих вариантов гипотиреоза?

Следовательно, различие на клинически малозаметную и выраженную формы гипотиреоза малопригодно в лечебном деле.

Странность 3. Главный критерий субклинического и манифестного гипотиреоза — гормон Т4св. При этом коллеги совершенно отказались оценивать гипотиреоз по величине ТЗсв. — главному потребляемому гормону организма (напомню, что почти 80% Т4св. преобразуется в ТЗсв.). В этом заключена лабораторная ограниченность, ведущая к неполноценной интерпретации данных анализа крови и ошибкам.

Например, при ТТГ 21,3 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 8,5 пмоль/л [9-22] количество ТЗсв. может быть 4,4 пмоль/л [2,6-5,7] (рис. 17). В нашей Клинике это состояние характеризуется как «умеренный гипотиреоз с усилением субкомпенсации», что означает «средней величины стимуляцию щитовидной железы, которая производит достаточное количество главного гормона (ТЗсв.)». В таком случае пациент может рассказать о том, что если бы не данные обследования щитовидной железы (результаты анализа крови и УЗИ), то он и не думал бы считать себя больным.

Подобно этому примеру, при ТТГ 13,7 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 10,3 пмоль/л [9-22] количество ТЗсв. может быть 5,3 пмоль/л [2,6-5,7] (рис. 18).

Это состояние гормонального обмена называется «умеренный гипотиреоз с усилением компенсации» и нацеливает на:

  • умеренную стимуляцию щитовидной железы (меньшую, чем в предыдущем примере) для производства щитовидных гормонов;
  • полноценность гормонального обеспечения (в целом и особенно ТЗсв.);
  • значительную интенсивность функционального напряжения по преобразованию Т4св. в ТЗсв. (вне щитовидной железы).

Пациент при таких данных может чувствовать себя хорошо, не иметь характерных признаков, приписываемых гипотиреозу, а ошибочное введение ему гормонального препарата (если врач будет ориентироваться только по ТТГ и Т4св.) приведёт к ухудшению самочувствия (например: беспокойству, ощущению жара, сердцебиениям, нарушению сна, дискомфорту в шее спереди и пр.).

Исключение такого важного показателя, как ТЗсв., гипотетически обосновывается теми специалистами, которые привыкли по-старинке не замечать его и вместе с авторитетными для них коллегами «обвинять» в отсутствии физиологического эффекта. Но реальность указывает на абсолютную важность показателя ТЗсв. С этой позиции, исключение ТЗсв. в характеристике гипотиреоза способно исказить понимание индивидуальных особенностей гормонального обмена.

Умеренный гипотиреоз с усилением субкомпенсации
Рисунок 17. Умеренный гипотиреоз с усилением субкомпенсации (крупными точками указаны значения).
Умеренный гипотиреоз с усилением компенсации
Рисунок 18. Умеренный гипотиреоз с усилением компенсации (крупными точками указаны значения).

Странность 4. Исключение гормона ТЗсв. из оценки гипотиреоза привело специалистов к выводу о том, что степень тяжести связана с количеством гормона Т4св., по величине которого и определяют один из двух вариантов гипотиреоза (субклинический или манифестный).

Но физиологически степень тяжести связана с количеством компенсаторных сил разных органов и систем, т.е. возможностью органов преодолевать перенапряжение и функционировать в оптимальном режиме.

Традиционно сложилось оценивать степень тяжести по недостатку компенсации, которая проявляется в виде симптомов, выявляемых при обследовании и расспросе пациента. Например, до настоящего времени сохранилось различие степени тяжести при гипертиреозе (тиреотоксикозе) по состоянию сердечно-сосудистой системы.

Почему-то никто не предложил характеристику степени тяжести гипертиреоза по величине гормонов щитовидной железы. Почему же? Потому, что главным образом не количество гормонов определяет истощение органов и соответствующее проявление болезни (менее или более выраженное), а величина индивидуального сопротивления органов к избытку гормонов, в т.ч. возможность органов сохранять такое сопротивление.

Объявив зависимость степени тяжести гипотиреоза от количества Т4св., специалисты исказили реальность.

Исследователи заметили, что показатель ТЗсв. мало изменяется (т.е. не «покидает» норму), а Т4св. подвержен гораздо большим колебаниям. Поэтому пришли к выводу, что нужно оценивать степень тяжести по Т4св. Но задумайтесь над смыслом понятия «степень тяжести», к которому относят субклинический и манифестный варианты гипотиреоза!

Организм старается поддержать гармоничный баланс своего главного потребляемого гормона — ТЗсв, поскольку основное количество ТЗсв. образуется из Т4св., организм преобразует Т4св. с такой интенсивностью и в таком количестве, которые позволят сохранить в крови полноценную концентрацию гормона ТЗсв. Именно поэтому показатель ТЗсв. менее подвержен изменениям и чаще находится в оптимальном промежутке нормы.

При этом Т4св. расходуется (на синтез ТЗсв.) и уменьшается в крови. И от того, что становится меньше (даже «ниже» нормы) количество Т4св. сохраняется полноценное количество ТЗсв. Органы и системы не истощаются, получая в достатке гормон ТЗсв. Следовательно, не появляются и признаки болезни, которые сигнализирует о степени истощения, т.е. тяжести болезни.

Если Т4св. меньше нормы при увеличенном ТТГ, что соответствует манифестному гипотиреозу, то нередко можно наблюдать в таком случае оптимальное количество ТЗсв. (см. пример гипотиреоза №5)! Это количество ТЗсв. (при манифестном гипотиреозе) может соответствовать такой же величине ТЗсв. при субкомпенсирован-ном гипотиреозе. Следовательно, эти две формы гипотиреоза никак не отражают тяжесть болезни.

Странность 5. Деление гипотиреоза на субклинический и манифестный оказалось недостаточным для выбора условия, когда специалисту предписывается назначать гормональный препарат. Поэтому вводится дополнительное условие — назначать заместительную гормональную помощь при ТТГ >10 мЕд/л [0,4-4,0]. Такое добавочное обстоятельство — явный признак практической неполноценности субклиничности и манифестности гипотиреоза. Как вы уже знаете, даже введение этого условия также не привело к полноценности. Нужно ли продолжать следовать малоперспективным путём: дополнять и корректировать понятия, основанные на искажении фактов?

Гормональный обмен в зоне гипотиреоза, безусловно, нуждается в различии его вариаций. Но критерии такого деления гипотиреоза должны соответствовать законам природы и единому клиническому фундаменту. Понятия Субклинического и Манифестного гипотиреоза, а также вкладываемые в них значения содержат существенные противоречия и не имеют реальной практической ценности. Поэтому они не применяются в нашей Клинике.

Вместо этих странных обозначений нами создана и используется полноценная система различия гипотиреоза, отвечающая реальным физиологическим закономерностям. Вся она отражена в клинической классификации, часть которой приведена ранее в тексте этой книги.

Вопрос пациента о субклиническом гипотиреозе

Удивительно, что именно в тот день, когда почти был написан предыдущий раздел, пришло сообщение с вопросом о субклиническом гипотиреозе. Поскольку это совпадение показалось знаковым и, тем более, что оно соответствовало теме, привожу этот вопрос и свой ответ. Речь идёт о небольшой переписке с отцом маленького пациента (в предыдущих сообщениях указывались данные исследований).

«Скажите пожалуйста, исходя из текущих анализов, нет предпосылок для развития у ребенка субклинического гипотиреоза? Спрашиваю, т.к. наш терапевт высказал такое возможное развитие событий. Спасибо».

Мой ответ был следующим:

Субклинический гипотиреоз совершенно не опасен, в том виде как Вы его воспринимаете. Специалист напрасно создает предрасположенность к беспокойству в связи с непонятным для Вас состоянием под названием «субклинический гипотиреоз».

Эутиреоз также неоднороден и представляет с гипотиреозом последовательную линейную связь. Эутиреоз — это, в сущности, малая активизация щитовидной железы (поменьше или побольше).

Гипотиреоз — это понятие стимуляционное (посредством ТТГ). Гипотиреоз не следует воспринимать как дефицит щитовидных гормонов. Пока у щитовидной железы есть компенсаторные силы, её стимулируют меньше, и потому ТТГ (стимулятор щитовидной железы) находится в пределах т.н. нормы (т.е. в эутиреозе). Но при возрастании потребности организма в гормонах щитовидной железы усиливается стимуляция со стороны гипофиза с помощью ТТГ. Его количество начинает превышать норму. Это уже гипотиреоз. Пока в щитовидной железе достаточно компенсаторных сил, она будет также достаточно обеспечивать организм гормонами (Т4св. и ТЗсв.).

Посмотрите на данные анализа крови. Субклинический гипотиреоз (ТТГ превышает норму, а Т4св. в норме) уже есть. Вы сами указали это в предыдущем своём сообщении: «ТТГ 7,17 (норма 0,60-4,84), тироксин св. 16,7 (н. 12,5-21,5), трийодтиронин св. 5,99 (н. 3,88-8,02), трийодтиронин общ. 1,97 (н. 1,43-3,55), тироксин общ. 104,5 (н. 77,1-178,0)». Но гормонов щитовидной железы полноценно хватает организму. Они (ТЗсв. и Т4св.) находятся в крови в оптимальном количестве.

Нужно опасаться не субклинического гипотиреоза, не болезни, а безграмотных специалистов, которые видя данные, не могут распознать их, а тем более сориентировать на сущностное лечение.

Поэтому Вы вынуждены самостоятельно вникать в особенности болезни и определяться с правильным лечебным направлением.

Стойкость гипотиреоза

В определениях гипотиреоза большинство авторов-эндокринологов указывает такое качество как «стойкость». Например, пишут так: «Гипотиреоз представляет стойкий дефицит тиреоидных гормонов». Под «стойкостью» специалисты понимают сохранность болезненного проявления, неизлечимость и отсутствие каких-либо изменений в анализе крови. Так ли это в действительности?

Практические наблюдения за течением состояния щитовидной железы и гормонального обмена у пациентов в нашей Клинике позволяют заключить, что гипотиреоз не является абсолютно стойким. Эта устойчивость относительна. Если не улучшать условий, сохранять влияние на организм неблагоприятных факторов и не проводить настоящего лечения, то ожидать обратимости, излечения и устранения гипотиреоза не приходится. Если ничего не предпринимать, кроме введения препаратов йода и селена, без предварительной оценки реальности их дефицита в организме (чаще этих элементов достаточно), или заместительно вводить в организм дополнительное количество гормонов, не осуществляя при этом влияния на основу болезни, то можно наблюдать дальнейшее сохранение гипотиреоза. Более того, при многолетней заместительной помощи, с настойчивым увеличением дозы гормонального препарата (за счёт подавления таким образом регенерации и развития атрофии ткани щитовидной железы) гипотиреоз будет прогрессировать. Всё это обстоятельства, указывающие на относительность стойкости гипотиреоза. В сущности, т.е. закономерно, такая ситуация характерна для любой болезни. Сохраняйте причины и неблагоприятные условия, «наблюдайте» и... болезнь будет стойко удерживать свои позиции.

Очень часто пациенты мне рассказывают о том, как врачи вместо лечебных действий всего лишь наблюдают, периодически (2-3-4 раза в год) оценивая данные анализа крови. Например, выявляют при УЗИ некоторые признаки болезни (увеличение объёма, диффузные и/или узловые изменения), а по данным анализа крови — норму. Пациенту тогда предлагают наблюдение. Если спросить пациента о том, что же предпринималось в связи с обнаруженными изменениями щитовидной железы, то услышишь приблизительно такой ответ: «Как что? Врач проводил наблюдение». При этом в голосе можно проследить интонацию удивления.

Для тех, кто не понял, ещё раз поясняю (повторение при обучении всегда полезно). Наблюдать и контролировать течение болезни, конечно, всегда нужно. Но в случае присутствия признаков болезни, обязательно необходимо проводить лечение. Процесс, называемый «наблюдение», с точки зрения лечебных мероприятий, — это бездействие.

Разве нужно ждать (год, другой, третий), ничего не предпринимая (лишь наблюдая), для того чтобы истощались компенсаторные силы щитовидной железы, увеличивались изменения в её структуре (заметные при УЗИ), и, наконец, появились в данных анализа крови те признаки, которые предписывают врачу назначить гормональный препарат?

Гипотиреоз не стоек, он обратим. У некоторых пациентов при малом гипотиреозе (увеличении ТТГ лишь на несколько единиц и оптимальном количестве ТЗсв. и Т4св.) при регулярном (ежемесячном и даже 2-3 недельном) исследовании крови, можно наблюдать колебания ТТГ, с переходом в сторону эутиреоза и обратно — в сторону гипотиреоза. Эту динамику могут замечать сами пациенты. Почти всегда анализ истории таких колебаний ТТГ показывает, что улучшение условий жизни ведёт к уменьшению ТТГ и наоборот. Это краткое описание одного из характерных клинических случаев прямо указывает на нестойкость гипотиреоза.

Даже при значениях ТТГ 80-100 мЕд/л или более у пациентов с очень интенсивно перенапряжённой щитовидной железой, при лечении в нашей Кинике удаётся успешно и относительно скоро достигать восстановления, с уменьшением ТТГ до нормы (эутиреоза). Это радует не только самих пациентов, но и всех нас — врачей и медсестёр. Нам приятно осознавать, что удалось в очередной раз восстановить здоровье, нам нравится чувствовать (через результаты) удовлетворение от прилагаемых стараний, мы гордимся нашим врачебным и медсестринским трудом и убеждаемся в выборе правильного направления в диагностике и лечении.

Поэтому, если обнаружили по данным анализа крови гипотиреоз, не паникуйте. С помощью наших книг и во время непосредственных консультаций выясните все свои индивидуальные особенности болезни. Определитесь в главных, ключевых обстоятельствах, в сущности болезни и лечебных направлениях. И начинайте восстанавливать растраченное здоровье (при участии компетентного специалиста).

Пожалуйста, оцените статью:
1 звезда 2 звезды 3 звезды 4 звезды 5 звезд
Оценок: 43
Загрузка...
Комментарии
  1. MSCWhozy
    MSCWhozy

    Мы предлагаем своим клиентам полный комплекс ВЭД услуг. Если при поставках товаров из Китая и стран Азии, Ваша компания не осуществляет функции импортёра, Вы можете обратиться в транспортно-логистическую компанию Азия-Трейдинг и мы организуем оплату Вашему поставщику в любой валюте, проведём таможенное оформление и доставим товар до Вашего склада с полным комплектом документов.

  2. MSCWhozy
    MSCWhozy

    Услуги поставщика товаров из Китая, транспортно-таможенная компания ООО "Азия-Трейдинг", Находка

  3. MSCWhozy
    MSCWhozy

    Таможенное оформление, логистическая компания Азия-Трейдинг

Добавить комментарий

Введите цифры изображенные на картинке

Даю согласие на обработку моих персональных данных.